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  1. 新生兒皮膚護理:新生兒皮膚嬌嫩,所以要小心呵護。穿衣包裹的材料要使用純棉的,不要使用化纖材料,會刺激皮膚產生不適。要注意新生兒皮膚的清潔衛生,最好可以為新生兒洗澡,但我們缺少這方面的條件,但可作面、頸、腋窩、腹股溝、臀部、肛門、陰部的清洗工作,保持頸部臀部乾燥清潔對預防新生兒膿皰瘡有重要意義。

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  2. 保暖問題:對於新生兒,要根據環境溫度的不同,採取不同的保暖辦法,環境溫度高,比如夏天,就不要包裹嚴密,以防散熱不良引起新生兒焐熱,出現發熱,煩躁哭鬧等癥狀,新生兒體溫調節中樞發育未完成,對環境溫度敏感,易隨環境溫度的變化而發生體溫的變化,保暖太過,易出現焐熱綜合征,不注意保暖,尤其是冬季或開空調的夏季,則會發生新生兒硬腫症。所以新生兒保暖,要適當。以手足溫暖,皮膚乾濕適中,安靜入睡、體溫正常為標準。

  3. 測量體溫問題:新生兒測量體溫,頭三天一日三次測量,以肛表為準,因為肛溫是反映的真實的體內溫度,環境對它影響小,準確性高。方法:先在肛表的表面塗一層潤滑油(如石臘油),輕柔插入肛門約2~3cm,3~5min后取出。肛溫<36.5為低體溫,要考慮保暖不夠,嚴重感染,低血糖能量不足等情況。肛溫>37.7為體溫升高,或稱發熱,但肛溫37.7~38間,首先考慮保暖太過,包裹太緊太多所引起的焐熱,可先解開包裹促進散熱,處理后再觀察體溫變化。護理人員在發現新生兒有體溫異常,要及時通知產科醫生,體溫是四大生命體征之一,出現異常,馬虎不得。

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  4. 餵養問題:新生兒從子宮環境進入大自然這個環境,失去了對母親的依賴,生命的維持在出生后就只能靠自已,出生后建立肺呼吸和大循環,是很辛苦費力的事,所以新生兒的能量儲備是很少的,就需要及時補充能量-吃奶。但實際中,產婦分娩后的24小時內,母乳常不足或沒有,此時就需要及時的補充配方奶,及時給予新生兒能量,但給配方奶的原則是每次都先讓新生兒吮吸母親乳房后,再給配方奶。也就是先試母乳餵養再實行人工餵養。經過幾天的混合餵養,待產婦母乳增多后,過渡到純母乳餵養是順利的。幾天時間,新生兒不會僅適應乳膠奶頭而不習慣母乳。吮吸母乳是每個新生兒的天性。不要執著于以前愛嬰醫院的規定:奶瓶不能帶入產房。這樣做是不人性化的,看著新生兒在飢餓而不給予食物,是不人道的。及時給予配方奶,可以有效的預防新生兒低血糖,觀察新生兒的吮吸能力等,都有著比較積極的意義。

  5. 預防新生兒產後窒息:常見的一種是農村有習俗,頭面上蓋一塊布(常是尿布),可以避邪,但易引起窒息,冬季如果蓋被子不注意,被子蓋在新生兒頭面部而未被發現,也會發生窒息,因為新生兒不會說,也不會推開頭面的衣被,新生兒是一個人生命周期中最脆弱的時期,28天是一個生命關。 還有一種情況是嗆奶、吐奶窒息。嗆奶時奶液會吸入氣道,仰卧睡的出現吐奶也會把奶液吸入氣道,尤其是嘔吐出的奶液,經過胃酸的作用,變為糊狀奶液或半固體狀的奶塊,這樣就更容易阻塞氣道,引起窒息。怎樣避免吐奶嗆奶引起窒息,需要指導家長在餵奶后,要把新生兒輕輕抱起,頭伏在肩上,空心手掌輕輕從下而上拍背,聽到打膈后,說明胃內氣體已排出,5-10min后,可放入床上。在床上,新生兒最好保持側卧,可以把新生兒的頭部偏向一側,也可以在新生兒的背部一側墊一塊厚度適中的毛巾。這些辦法可以有效的防止吐奶嗆入氣道引起的窒息。

  6. 新生兒大小便問題:大便:新生兒出生后24小時內會有胎糞出現,胎糞是呈墨綠色狀的大便,是新生兒來到人世的第一次大便,當然是與從不同的。如果24小時內沒有胎糞出現,則要考慮是否有先天性肛門閉鎖(這一般在測體溫時就可以發現)或先天性巨結腸等先天性疾病。新生兒大便次數多這一情況在臨床中是經常遇到的,如何鑒別是母乳性腹瀉(生理性腹瀉)還是病理性的,這是解決這一問題的關鍵。一般情況下,以母乳性腹瀉最為常見。在純母乳餵養的情況下,大便次數多,但每次大便量不多,只是尿布上有,常是解小便時會帶出大便,一般情況下都會有一次量正常的大便—多出現在早上。如果新生兒吃奶好,精神好,吃奶后能安然入睡,不哭鬧,大便常規正常,體溫正常,體重增長正常,則考慮母乳性腹瀉。一般不作特殊處理,可常規給「媽咪愛」一包一次,一日二次。母乳性腹瀉的判斷也可以試著讓新生兒吃幾天配方奶,如腹瀉消失,也可證明是母乳性腹瀉。母乳性腹瀉不會影響小兒的生長發育,一般在4個月添加輔食后就慢慢好轉,直至消失。如果新生兒哭鬧、腹脹嘔吐,吐奶情況增多等情況,需要考慮病理性腹瀉,其實在絕大多數情況下,新生兒出現病理性腹瀉的機會很少,因為母乳都是無菌的,母乳中含有的SIg A,對胃腸道呼吸道都有保護作用,這個保護一直維持6個月左右,可以保護呼吸胃腸道不受病毒細菌的侵犯。而生理性腹瀉是見的最多的。小便:小便的出現與是否及時餵養有較大的關係,餵養的晚出現的也要晚些。一個餵養好的新生兒,一天的小便肯定是在5次以上的,雖然無法判斷小便的量,但可以根據換尿布的次數來估計,新生兒使用尿不濕的情況,我們醫院不多見,其實尿不濕也可以測重量的變化來估計尿量。小便次數多、吃奶后能滿足的安靜的入睡-這是判斷新生兒是否吃飽的兩大指征。

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  7. 新生兒黃疸的問題:無論是新生兒,還是小嬰兒,黃疸問題是比較常見的。新生兒黃疸的原因,一般考慮常見的:血型不和的溶血比如ABO溶血,RH血型不和、新生兒先天性感染TORCH中的巨細胞病毒感染會引起嬰肝綜合征而出現黃疸、新生兒敗血症也會出現黃疸。還有一種是最常見的母乳性黃疸。溶血出現的黃疸都比較深,黃疸指數也高。感染因素所致的可以從病原學檢查中明確。母乳性黃疸的診斷,在基層醫院較為困難,因為診斷的前提是要排除其他引起黃疸的因素,最後才說:是母乳引起的。但我們不可能每一個黃疸時間延長的小兒,我們都讓其去上級醫院,母乳性黃疸,一般黃疸不是很深,但也有特殊的比較深,這種小兒,吃奶睡眠生長發育精神狀態都是很好的。這種情況的小兒,考慮母乳性黃疸的可能性比較大,有一個笨辦法:就是停止母乳餵養,改人工餵養,如果黃疸消退,那可以明確。但是對於每一個黃疸的小兒,我們首先建議的還是去上級醫院檢查,因為高濃度的膽紅素,對大腦神經系統會引起損害,就是核黃疸。這樣的結果會影響小兒以後的智力的,再說核黃疸的發生,有時在血液膽紅素濃度不是很高的情況下也會發生,有個體差異,因事關重大,所以我們要這樣做。對於母乳性黃疸的處理:一種情況可以停母乳,但一般不採用,可以在觀察的情況下,如果黃疸不是一天比一天深,而是漸漸變淡,可以繼續母乳餵養。如果黃疸一直比較重,可以暫停母乳改人工餵養,在黃疸消退一些后,再改用母乳,如此反覆即可。母乳性黃疸一般是沒有危險性的。我們可以購買:經皮測膽紅素儀。可以對這些新生兒黃疸的小兒進行監測,有數值的變化,無論是醫生還是家長,心裡要有底許多。判斷生理還是病理性黃疸,在臨床工作中,黃疸出現的時間這一因素並沒有多大的意義。

  8. 關於新生兒喂水、甘草水、糖水的問題:農村有習俗,出生后的小兒,會喂點糖水或是甘草水,因為甘草有解毒作用,喂甘草水有祛胎毒祛火的作用。其實這些都是沒有必要的,也是不主張的。一般4個月以內的嬰兒,是不主張喂水的。喂糖水雖然有一定的預防低血糖的作用,但喂入的糖水會刺激新生兒胰島素水平升高,帶來一個后遺效應就是如果不及時補充母乳或配方奶,則更易出現低血糖。所以新生兒無論喂什麼水,都是不主張和沒必要的。唯一的就是母乳或配方乳,除非有仙水可喂。記住:4個月內的嬰兒是主張純母乳餵養的,當然也可以人工餵養或混合餵養,但並不需要喂水,因為那些乳液中含的水份足夠嬰兒生長發育的需要了。

  9. 新生兒抗生素使用的問題:對於剖宮產和羊水糞染這兩種情況,這樣的新生兒是主張常規使用抗生素的。抗生素的選擇,建議使用:頭孢曲松。原因有三:1.頭孢曲松為第三代頭孢菌素,無論對G+還是G-菌,均有明確的療效2.頭孢曲松的半衰期是在所有頭孢菌素和青黴素類中是最長的,藥典規定的使用是一日一次,這樣可以減少新生兒的痛苦,減少因為肌注而導致臀大肌萎縮的發生率,又可以保證療效3.使用頭孢曲松可以避免新生兒是否要做皮試這個問題的干擾。因為從法律程序走的話,新生兒是必須要做皮試的。

  使用劑量:50—100mg/kg,一般用50mg,如果母親在生產時已有明確的感染,則可加大劑量至100mg/kg,甚至在特殊情況下(比如需要藥物透過血腦屏障治療腦炎)可以更大。羊水糞染,說明肯定存在宮內缺氧,因為只有宮內缺氧,才會使胎兒的肛門括約肌鬆弛而提前在羊水中排出胎糞。

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  10. 新生兒吸氧的問題:新生兒吸氧可以採用面罩、頭罩、鼻導管等,分主動和被動(加壓給氧)吸氧,一般自主呼吸好的情況下,給氧都是主動方式的。足月兒,如果因為醫學需要吸氧,可以短暫給氧,鼻導管一般給氧濃度在3L/min以下,大了會有不適。一般足月兒因醫學需要給氧是不要家長簽字的,但解釋工作是少不了的。對於早產兒吸氧,因為涉及吸氧會引起早產兒視網膜病變的問題,所以都比較慎重,不僅要向家長做詳細的解釋工作,還要簽字為據的。嬰糼兒的非加壓給氧,一般是不採用鼻導管的,最多用的就是頭罩。

  11. 新生兒缺血缺氧性腦病(HIE):對於有新生兒窒息等明確的缺血缺氧病史的,要注意本病的發生。需要嚴密的觀察。1.有沒有睡眠的改變,一般新生兒吃飽后睡三個小時左右會醒來覓食,如果嗜睡、興奮不睡、睡眠時間很短都是異常。2.反應是否有異常:是太敏感還是遲鈍,太敏感就是易激惹,稍有刺激就會哭鬧,驚跳,甚至面部抽動,口角抽動,全身抽動,這些都是反應過大的表現,遲鈍的表現就是新生兒呆哄哄的,其實就是反應差。3.囟門,顱骨骨縫,如果前囟張力高,冠狀縫間距大,要注意是否有顱內壓增高。4.反射情況:新生兒有先天性的反射,這些反射都是為生存建立的,是天性。如覓食反射-新生兒餓了覓食時,很像小鳥覓食的、擁抱反射、吮吸反射。這些反射出現異常,要注意神經系統的病變。

  12.新生兒哭鬧:最常見的是生理性哭鬧,也就是需求沒有滿足而哭鬧,比如飢餓、尿布濕了、環境吵鬧煩熱不舒服、需要擁抱等。還有一種,新生兒發泄情緒,他(她)就是想哭一下,這樣比較爽。病理性因素:1.腹痛腹脹:新生兒也有腸套疊的報道,如出現頻繁的吐奶和血便,是需要考慮的。常見的是著涼了,影響了消化功能,出現消化功能紊亂。此時也會腸痙攣腹痛,腸脹氣腹脹不適,均會哭鬧,這種哭鬧都帶有吐奶增加,腹瀉腹脹或大便性狀次數改變,吃奶減少,腸鳴音活躍或亢進等情況。2.頭痛:這種情況一般都比較重,為神經系統病變,這種小兒的哭鬧常伴有尖叫,所以有「腦性尖叫」的說法。而且可伴有囟門張力高,抽動的表現。

  生理性哭鬧和病理性哭鬧有一個最大的不同點:生理性哭鬧在解決了小兒的需求后,再哄哄,是會安靜入睡的,病理性哭鬧是哄不住的。但是那種晝夜顛倒的夜哭郎,是不能這樣判斷的。

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  13.補鈣問題:現在生活條件好了,對小兒重視程度常常是超過對父母關愛的萬倍。所以給小兒進補,家長也比較重視。對於小兒,現主張常規補充預防劑量的Vit AD滴劑,比如「伊可新」一天一粒,從出生半個月后開始服用,一直維持到2周歲。這種劑量的補充是不會過量中毒的,是安全的。這樣做是最大限度的減少佝僂病的發生。因為目前的小兒,室內生活的比較多,皮膚直接接受陽光的機會少,其實所有植物的葉子都知道去擁抱陽光,偏偏人不知道,反而靠人工的維生素補充,還美其名日:維他命。如果出現小兒易出汗,夜啼易哭鬧,脾氣不好,暴躁易怒,情緒不穩定,方顱,囟門閉合遲或較大、枕禿、肋骨串珠、XO腿,這些都是缺鈣的表現,當然也可以查微量無素,以確定是否真的缺鈣和缺鈣程度,以後補鈣治療也可以有一個判斷療效的數值。如果缺鈣,則要加大Vit D的用量,並同時服用鈣劑,小嬰兒,以水劑或顆粒劑的鈣為主,如葡萄糖酸鈣、金箍棒沖劑。大一點的兒童,可以服用片劑或咀嚼片或是膠囊。補鈣劑量一日不少於150mg,鈣劑一般選擇碳酸鈣或生物鈣,常見的鈣爾奇D,蓋天力、金箍棒等是碳酸鈣,樂力鈣是生物鈣。碳酸鈣比較經濟實惠,療效也確切,為首選。要注意,有些補鈣產品,裡面已加入一定劑量的Vit D以促進鈣吸收,所以在與Vit D同時服用時要注意,不然可能會出現Vit D過量中毒。鈣劑的服用需要單獨服用,並與吃奶隔開一小時。不可混入奶液中一起服用。

  14.新生兒搶救的電話會診問題:新生兒在基層搶救時,一方面可以請上級醫院新生兒科醫師會診,但當時情況危急,可電話求教於上級醫師,如搶救結束后這位上級醫師在現場,那麼搶救病程記錄就需要這位醫師審閱和簽字。

  15.新生兒轉診轉院問題:如果是醫學需要,醫院產科決定轉診,則轉診轉院需要有相關醫護人員全程陪護。如果是患方要求轉診轉院,那可以不陪同,但需要說明轉診轉院過程中的風險,並簽字。這兩種情況,最好的辦法是電話聯繫上級醫院派車來接收轉診的病兒。

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